Atualmente saúde mental é sempre um tema quente para qualquer debate, principalmente em tempos de pandemia. Mas se engana quem pensa que a atenção à saúde mental sempre foi feita na base da empatia e energia good vibes que vemos nas redes sociais. Pelo contrário, por muito tempo o cenário parecia mesmo um filme de terror, e ainda hoje, 20 anos após a aprovação da lei que marca a reforma psiquiátrica no Brasil, precisamos reafirmar que manicômio não é tratamento.

O que chamamos de Reforma Psiquiátrica, na verdade, é um processo longo e complexo de modificação da visão que se tem do paciente em saúde mental, anteriormente denominado como “louco” ou alienado. Estamos falando aqui de mudanças não apenas nos parâmetros técnicos – endossadas por evidências – como também em aspectos éticos, jurídicos e até mesmo culturais, entendendo a pessoa em sofrimento psicológico como um cidadão, um sujeito de direitos.

A lei Paulo Delgado (10.216/2001) representou um avanço enorme nas políticas públicas de saúde mental no nosso país! Mas, para entender realmente porque ela foi tão importante, vamos passear um pouco pela história do adoecimento mental e das estratégias de tratamento oferecidas ao longo dos anos.

Os primeiros hospícios

É curioso observar os diversos papéis que a “loucura” assumiu na sociedade e o status que a acompanhava. Houve uma representação positiva associada à genialidade, seja nas artes ou nas ciências; ou à religião, quanto a capacidade de comunicação com espíritos e deuses. Porém, aos poucos foi atribuída à “loucura” o perigo, o descontrole e o desvio da norma. O “louco” passa a ser então uma ameaça social que deveria ser contida, e é aqui que tudo começa.

O Estado só vai intervir nessa questão no século XIX, quando a Família Real desembarca de mala e cuia para morar aqui. Buscando construir um modelo ideal de nação, a coroa passou a controlar os “loucos” fazendo uma clara distinção socioeconômica: os pobres que vagavam pelas ruas deveriam ir para as Santas Casas de Misericórdia, já que a família não conseguia promover o tratamento. Enquanto isso, às famílias ricas, era aconselhada a reprodução de um asilo improvisado em casa mesmo.

Prestem atenção aqui: as Santas Casas eram instituições religiosas de caridade que funcionavam como asilos. Não havia médicos em suas equipes, então, nesse momento, o que se fazia era apenas separar os “loucos” do convívio social. Isso já era considerado problemático pela medicina da época, que, influenciada pelas pesquisas francesas de Pinel e Esquirol, apontava a necessidade de um espaço especializado para o tratamento físico e moral da questão, o hospício.

De acordo com esses preceitos, o tratamento só teria chance de sucesso caso o paciente fosse separado das causas de sua disfunção, até então entendidas como fruto de desordens morais e problemas no convívio familiar. Assim, a cura viria através do isolamento, da vigilância e do trabalho e é com base nisso que os hospícios começam a entrar em atividade no mundo.

Aqui no Brasil essa invenção da medicina da época é marcada pelo nascimento do Hospício Pedro II, que apesar de fundado em 1841, só começa a funcionar em 1952, em uma chácara afastada do convívio urbano. Extremamente imponente e construído nos moldes dos hospícios franceses, o local ficou conhecido na época como “palácio dos loucos”. Disciplina, rigor moral, passeios com supervisão, separação dos internos por classes sociais e diagnósticos, além de constante vigilância eram as marcas da instituição.

E o apelido de palácio não era à toa, já que seus pacientes eram divididos em 4 classes sociais: na primeira estavam os brancos, membros da corte, fazendeiros e funcionários públicos; a segunda era formada por trabalhadores do campo e trabalhadores domésticos; já a terceira era composta por pessoas escravizadas por senhores importantes e indivíduos de baixa renda; a última classe contava com marinheiros, indigentes e pessoas escravizadas cujos senhores não podiam pagar pelo tratamento.

De acordo com essas classes eram definidos os privilégios e tarefas. A galera da primeira e segunda classes tinham quartos individuais ou duplos e se dedicavam a trabalhos manuais, jogos e leitura. Já o pessoal da terceira e quarta tinha que trabalhar na cozinha, manutenção, jardinagem e limpeza.

Lá nos anos de 1890, o Hospício Pedro II é desanexado da Santa Casa e renomeado como Hospício Nacional de Alienados. O local passa agora a receber pacientes do país todo e tem início o processo de superlotação e precarização de seu funcionamento.

Na tentativa de solucionar o problema, foram surgindo as colônias de alienados, locais semelhantes a chácaras, afastadas da cidade, para onde eram mandados os pacientes considerados “incuráveis tranquilos”. Em sua maioria pessoas pobres, os internos eram forçados a trabalhar com atividades agrícolas como forma de pagar os custos do seu tratamento. Esse modelo, visto pelos especialistas da época como um meio de recuperação vantajoso aos doentes e econômico para o Estado, começou a se espalhar.

O lucro do “louco”

Com o passar do tempo, os princípios eugenistas presentes na medicina da época começaram a migrar para a psiquiatria. Os distúrbios do funcionamento mental eram vistos como fruto da degeneração moral, da raça e do meio. Assim, a psiquiatria passa a assumir características preventivas, buscando promover melhorias sanitárias através de mudanças nos costumes e modos de vida.

A ideia de que transtornos mentais tinham como causa problemas morais e a raça favoreceu a pouca criticidade quanto aos meios de tratamento, que muitas vezes pareciam mais punitivos do que terapêuticos.

Porém, a perpetuação desse modelo asilar baseado na correção moral e a crescente confusão acerca dos critérios diagnósticos utilizados pela psiquiatria começaram a gerar críticas não apenas ao modo de tratamento como também às atitudes dos profissionais e o caráter privativo de liberdade dos manicômios.

Através do questionamento e modificações do modelo asilar, surgem as primeiras iniciativas de reforma psiquiátrica: a Psiquiatria de setor, na França; as Comunidades terapêuticas, na Inglaterra; e a Psiquiatria preventiva, nos EUA. Mas, ainda assim, o número de hospitais psiquiátricos no Brasil só crescia até 1960.

Enquanto toda essa movimentação não chegava em terras brasileiras, e na falta de outras alternativas de tratamento, a internação era vista como o único meio. Todo o sistema de assistência à saúde mental era organizado assim, mas sem muita regulação estatal, inaugurando o que convencionou-se chamar de “indústria da loucura”.

Pense bem, o saber médico da época dizia que o transtorno mental era fruto de problemas morais e tratável por meio do trabalho. Junte a isso um sistema que paga por leito ocupado no qual cada interno trabalha de forma gratuita na manutenção do manicômio ou em alguma outra forma de geração de renda (como artesanato ou venda de doces). Lembre ainda que a maioria das pessoas enviada a esses locais não eram bem quistos pela sociedade. Por que alguém iria querer romper com algo tão lucrativo?

E é justamente pela lucratividade do modelo manicomial que começa a crescente, não apenas de mais manicômios, como também dos escândalos envolvendo diversas violações de direitos humanos nesses locais. O mais famoso deles no Hospital Colônia em Barbacena, Minas Gerais.

Em 1903 a cidade mineira se tornou o maior complexo de instituições psiquiátricas do país, abrigando 7 instituições, dentre elas o Colônia, anteriormente um hospital destinado ao tratamento da tuberculose – por isso localizado em Barbacena, acreditando-se que o clima favorecia o tratamento.

Já funcionando como manicômio, o Colônia separava seus internos por gênero, idade e características físicas, oferecendo os tratamentos disponíveis na época, tais como a “laborterapia”, banhos frios e eletroconvulsoterapia, por exemplo. Esta última surgida em 1930 como tratamento experimental para transtornos mentais graves.

No entanto, nem todos os internos do Colônia tinham um diagnóstico psiquiátrico. Prostitutas, pessoas sem documentação, mães solo, homossexuais e dissidentes políticos também compunham o quadro da instituição destinada à “correção moral”. A prática aumentou ainda mais durante o período de Ditadura militar, quando os métodos de tratamento foram convertidos em punição no caso de desobediência ou mau comportamento.

Por ser um dos maiores manicômios na região, o local passou a receber um número cada vez maior de pessoas, o que acabou levando à superlotação e falta de recursos. Não havia camas, comida, roupas e remédios em quantidade suficiente para a demanda e na falta de condições adequadas de estadia, vestuário, alimentação e higiene, muitos de seus internos morriam.

O cenário era caótico: a superlotação só crescia, o número de mortes aumentava e a quantidade de profissionais de saúde diminuía. A situação piora a tal ponto que corpos começaram a ser vendidos a faculdades de medicina da região e alguns eram dissolvidos em ácido para comercialização das ossadas. Para vocês terem uma ideia ainda mais acurada sobre a seriedade da situação, em 1979, o psiquiatra Franco Baságlia visitou o Colônia e comparou o local a um campo de concentração nazista.

 

É preciso humanizar

Se você chegou até aqui, talvez  esteja se perguntando: mas não tinha ninguém para denunciar isso? A boa notícia é que tinha e foram essas pessoas que, ainda nos anos de 1970, iniciaram o debate sobre a humanização no tratamento das pessoas com transtornos mentais. Esse processo é impulsionado inclusive pela redemocratização do país, críticas à tortura e à repressão do período ditatorial.

Como fruto dessas discussões, são feitas uma série de denúncias de precarização do trabalho, agressão, estupro, trabalho escravo e mortes, culminando numa greve e posterior demissão em massa de trabalhadores da Divisão Nacional de Saúde Mental (DISAM), que formam, em 1978, o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental.

Inspirados pelas mudanças propostas pelo psiquiatra Franco Baságlia aos hospitais italianos, a iniciativa é tida como a inauguração oficial da Reforma psiquiátrica no Brasil justamente por concentrar denúncias e mobilizar setores sociais para mudança do sistema vigente. E deu certo! Em 1980 surgem os primeiros Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e fecham-se os primeiros manicômios.

Os anos seguintes marcam o avanço desse processo: a realização da I Conferência Nacional de Saúde Mental (1987), o projeto de lei do deputado Paulo Delgado para regulamentação dos direitos das pessoas com transtornos mentais (1989) – que só é aprovado em 2001 –, o compromisso com a saúde mental firmado pela Declaração de Caracas (1990) e a publicação das primeiras normas sobre o funcionamento dos CAPS, fiscalização e classificação dos hospitais psiquiátricos.

Em 2002, a implantação do Programa Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria marca uma maior fiscalização. A iniciativa é válida para hospitais conveniados e públicos, descredenciando os de baixa qualidade. E 2 anos depois é iniciada a reestruturação da assistência hospitalar, com a redução progressiva e planejada dos leitos, direcionando esses recursos para serviços substitutivos sem internação – como é o caso dos CAPS. Em 2011 mais de 70% dos recursos eram destinados a serviços extra-hospitalares.

 

O medo da reforma

O fechamento dos hospitais psiquiátricos é cercado de mitos, criando um terror intencional que garantia a manutenção dessas instituições. Um dos principais medos presentes no imaginário social era o de uma série de pessoas descontroladas e em surto soltas nas ruas – que é o estereótipo que se tem da pessoa com transtorno mental. Mas, cabe dizer que ninguém fica em estado de surto o tempo todo, eles são transitórios e, quando há o tratamento adequado, praticamente não acontecem.

Quando falamos de desinstitucionalização em saúde mental, existem 3 perspectivas:

1. Desinstitucionalização como desospitalização: Surge nos EUA como uma crítica ao sistema psiquiátrico e centralização no modelo hospitalar. A partir dela surgem projetos de Psiquiatria Preventiva e Psiquiatria Comunitária, no entanto, a principal motivação vinha de objetivos administrativos de baratear custos dos tratamentos em saúde mental, não contribuindo efetivamente para uma nova compreensão sobre os pacientes e seu sofrimento.

 

2. Desinstitucionalização como desassistência: Essa perspectiva associa a ausência de hospitais psiquiátricos como um sinônimo de falta de assistência às pessoas com transtornos mentais e surge na ideia do senso comum e de segmentos resistentes a ideia de pessoas com transtornos mentais como sendo sujeitos com direito a cidadania. Geralmente veem os pacientes como incapazes que precisam de tutela, sendo reticentes em compartilhar o convívio social com eles – concepção que assumiu mais força após o projeto de lei Paulo Delgado.

 

3. Desinstitucionalização como desconstrução: É uma perspectiva crítica à própria organização do saber em psiquiatria e o modo como eram estabelecidos os critérios diagnósticos, salientando a importância do convívio social para modificação dos estigmas em saúde mental. Serviu de base para a Lei Basaglia na Itália e para a reforma psiquiátrica daqui.

Como estamos falando que a reforma não é uma falta de assistência, mas sim uma nova forma de cuidado, foi necessário todo um arsenal de leis e regulamentos para garantia desses direitos, culminando na nossa Rede de Atenção Psicossocial (RAPS).

 

Políticas públicas em saúde mental

Antes de falarmos da RAPS propriamente dita, cabe falar da promulgação da Lei n. 10.216/2001. A famosa lei, que tem inspiração no projeto do deputado Paulo Delgado, incluiu alguns pontos anteriores favoráveis e mudou o modelo de assistência em saúde mental no país, além de regulamentar internações voluntárias, involuntárias e compulsórias.

A legislação também definiu cuidados especiais na assistência de pacientes oriundos de internações prolongadas, como é o caso dos Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT). Esses locais são casas mantidas com recursos anteriormente enviados aos hospitais psiquiátricos e se destinam a pessoas que vem de longas internações psiquiátricas e perderam seus vínculos familiares.

E foi justamente levando em consideração esse público e as recomendações da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) e da Organização Mundial da Saúde (OMS), que em 2003 é instituída a lei 10.708, conhecida como Programa de Volta para a Casa. A ideia é reverter gradualmente o modelo hospitalar, substituindo-o por um nos moldes da Atenção Primária em Saúde – de base territorial.

Para contribuir na ressocialização dessas pessoas, o programa contava com um auxílio financeiro em contas bancárias dos próprios beneficiários, que eram redirecionados para serviços extra-hospitalares. Essa iniciativa, junto com a redução dos leitos de longa permanência e os SRT, é a grande base da Política Nacional de Saúde Mental.

E falando nisso, como está estruturada a Rede de Atenção Psicossocial? Em 7 componentes, que abrangem várias outras redes de saúde:

I – Atenção Básica em Saúde: Unidade Básica de Saúde (UBS), Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB), Consultório na rua.
II – Atenção Psicossocial Especializada: CAPS I, CAPS II, CAPS III, álcool e drogas (CAPS-AD) e infanto-juvenil (CAPSi);
III – Atenção de Urgência e Emergência: Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), Sala de estabilização, Unidade de Pronto Atendimento (UPA)
IV – Atenção Residencial de Caráter Transitório: Unidade de Acolhimento e Serviço de Atenção em Regime Residencial;
V – Atenção Hospitalar: enfermaria especializada em hospital geral, serviço hospitalar de referência;
VI – Estratégias de Desinstitucionalização: Programa de Volta para Casa e Serviços Residenciais Terapêuticos
VI – Reabilitação Psicossocial: através da geração de emprego e renda com cooperativas e empreendimentos sociais.

 

Como estamos hoje?

Em se tratando de números, segundo dados da Agência Senado, até 2020 o país contava com 2.661 CAPS, 686 SRT, 65 Unidades de Acolhimento e 1.622 leitos em 305 hospitais gerais. Os dados impressionam, mas o encantamento passa ao lembrar que o Brasil tem 5.570 municípios e a maioria dos serviços de saúde mental estão concentrados nos grandes centros urbanos.

Olha, não quero desanimar ninguém, mas 20 anos depois da lei de saúde mental, o cenário não é nada animador… Os desafios são enormes, a começar pelo estigma social sofrido por pessoas com transtornos mentais, principalmente os que possuem algum componente psicótico, como no caso da esquizofrenia.

Além de sofrer com a marginalização, os pacientes em saúde mental no Brasil contam com uma infraestrutura de atendimento que, apesar de robusta na legislação, na prática é precária. Estrutura física inadequada, falta de equipamentos, de insumos e de profissionais tem sido uma realidade bem presente.

Do ponto de vista do profissional, a coisa também não é nada boa: os salários são baixos e as cargas de trabalho altas, o que torna o campo pouco atrativo para quem busca emprego… E se direcionarmos o olhar à formação dos profissionais, veremos que ela é insuficiente para as demandas e o modelo de saúde mental que temos atualmente. Respira fundo junto comigo porque ainda vai piorar…

Boa parte do funcionamento em saúde mental é regulamentado através de portarias, e por isso os serviços são muito vulneráveis à vontade política. Então, em dezembro de 2020, tivemos uma prova mais do que concreta disso: durante reunião do Conselho Nacional de Secretários da Saúde (CONASS), o Ministério da Saúde (MS) propôs a revogação de várias portarias que entraram em vigor entre 1991 e 2014.

No meio dessas mudanças, estava previsto o encerramento do Programa de Volta para Casa, das equipes do Consultório na Rua, o fim do Serviço Residencial Terapêutico e mudanças nas modalidades de atendimento dos CAPS. Depois da repercussão negativa da situação, o MS criou um grupo de trabalho para repensar os serviços e a situação permanece em aberto.

 

Final ou um recomeço?

Parei muitas vezes durante a escrita desse texto. Me questionei sobre a abordagem que queria dar ao assunto e tentei ao máximo ser respeitosa. Não consegui ler ou escrever tudo o que eu queria. Não dá para colocar em palavras a dor e o horror que senti desde que estudei o assunto pela primeira vez, ainda na faculdade.

Me assustou perceber que a luta antimanicomial está muito mais próxima do que a gente imagina. Poderíamos ser eu ou você mandados a um manicômio simplesmente por xingar um político, ter um relacionamento homoafetivo ou estar depressivo. Mas sabe o que é ainda pior? Saber que a lógica dessas instituições permanece.

Ainda acreditamos na incapacidade das pessoas com transtornos mentais de viver normalmente. Adjetivamos pejorativamente pessoas usando diagnósticos psiquiátricos, sugerimos a interdição de alguém que está sendo maldoso ou perverso e zombamos quando alguém tem um colapso nervoso em público.

A lógica manicomial também é equânime e não faz distinção de classe econômica, um exemplo bem recente disso é o caso de tutela da cantora pop Britney Spears. Mas sabemos que, apesar de ricos e pobres sofrerem com esse estigma, a população vulnerável economicamente acaba sendo mais institucionalizada, perde mais vínculos e tem uma sobrevida menor após uma internação psiquiátrica.

Esse texto não é só um informativo de uma amante da ciência para outro, ele é um manifesto em defesa de uma sociedade sem manicômios e sem práticas manicomiais!

 

REFERÊNCIAS

AGÊNCIA SENADO. Após 20 anos, reforma psiquiátrica ainda divide opiniões. 2021. Disponível aqui.

AMARANTE, P. Saúde mental e atenção psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007.

ARBEX, D. Holocausto brasileiro. São Paulo: Geração Editorial, 2013.

FIOCRUZ. Duas décadas de reforma psiquiátrica no SUS. 2021. Disponível aqui.

FONTE, E. M. M. da. Da institucionalização da loucura à reforma psiquiátrica: as sete vidas da agenda pública em saúde mental no Brasil. Estudos de Sociologia, [S.l.], n. 18. Disponível aqui.

HIRDES, A. A reforma psiquiátrica no Brasil: uma (re) visão. Ciência & Saúde Coletiva. 2009, v. 14, p. 297-305. Disponível aqui.

KYRILLOS, F. DUNKER, C. I. L. Depois do holocausto: efeitos colaterais do Hospital Colônia em Barbacena. Psicol. Ver. (Belo Horizonte), v. 23, n. 3, p. 952-974, 2017. Disponível aqui.

MARINHO, A. M. (et. al.). Reflexões acerca da reforma psiquiátrica e a (re)construção de políticas públicas. Revista Mineira de enfermagem, v. 15, 2010. Disponível aqui.

Memória da loucura. Acesse aqui.

Mostra itinerante “Memória da loucura”. Acesse aqui.

Memória da Reforma Psiquiátrica no Brasil. Acesse aqui.